Deelnameformulier periodieke schenking

Ik doe mee met het extra financieel ondersteunen van Dwarslaesie Organisatie Nederland.

Achternaam*
Voorletters/voornaam*
Adres*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
E-mail
Ik ben betrokken bij de Dwarslaesie Organisatie als:Lid
 Donateur

Ik wil de Dwarslaesie Organisatie steunen met:

1. Een eenmalige schenking van
2 of jaarlijks een "gewone" schenking van
gedurende

Ik heb belangstelling om een ‘periodieke schenking’ notarieel vast te laten leggen.

Ik denk aan een bedrag van (minimaal 100 euro):
met een looptijd van (minimaal 5 jaar
Gedurede de looptijd wil ik een gratis lidmaatschapJa
 Nee
Anti-spam code
Typ bovenstaande code over*